Aanmelden


Aanmelden als nieuwe klant

Om de wachttijd voor u aan de balie te beperken en om de kans op fouten te verkleinen bieden wij u hierbij de mogelijkheid om vóór uw bezoek aan onze kliniek u en uw dieren in te schrijven.

De met een * gemerkte velden zijn noodzakelijk voor de volledige verwerking van uw gegevens.

Na invullen kunt u de gegevens verzenden die dan voor uw komst verwerkt zijn in onze administratie. (Gaarne een werkdag van te voren invullen). Alvast bedankt voor uw medewerking!

Het kan zijn dat u, nadat u op verzenden heeft geklikt, geen bevestiging krijgt en de pijltjes naast de “verzenden” knop blijven ronddraaien. Echter is uw aanmelding dan wel in goede orde ontvangen.

Inschrijfformulier

    Uw gegevens

    Geslacht*
    ManVrouw

    Voorletter(s) *

    Tussenvoegsel(s) (optioneel)

    Achternaam *

    Straat *

    Huisnummer *

    Toevoeging (optioneel)

    Postcode *

    Plaats *

    Land *

    Emailadres *

    Telefoon vast *

    Telefoon mobiel (optioneel)

    Geboortedatum (dd-mm-jjj) (optioneel)

    Uw huisdier

    Naam huisdier *

    Geslacht huisdier *
    ManVrouw

    Diersoort *

    Ras (optioneel)

    Kleur (optioneel)

    Geboortedatum huisdier (dd-mm-jjj) *

    Chipnummer (optioneel)

    Ziektekostenverzekering huisdier (optioneel)

    Scroll naar top